ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ
Ειδικός Γαστρεντερολόγος
Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος
Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)
Τηλ:2310441023 κιν:6946682983 
e-mail:iliadismarios@gmail.com
blog:iliadismarios.blogspot.com


ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C-1
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο ιός της ηπατίτιδας C είναι από τους κυριότερους παράγοντες της χρόνιας ηπατικής νόσου. Αποτελεί περίπου το 15% της οξείας ηπατίτιδας, το 70% της χρόνιας ηπατίτιδας και το 50% της κίρρωσης του ήπατος, της ηπατικής ανεπάρκειας και του καρκίνου του ήπατος. Η χρόνια ηπατίτιδα C ποικίλει όσο αφορά την πορεία και την συμπεριφορά της. Στην μία μεριά είναι ασθενείς χωρίς συμπτώματα και ευρήματα και με φυσιολογικές τρανσαμινάσες. Η βιοψία του ήπατος δείχνει βέβαια ότι υπάρχει χρόνια φλεγμονή αλλά αυτή είναι ήπια και με καλή πρόγνωση. Στην άλλη μεριά είναι ασθενείς με σοβαρή ηπατίτιδα C που έχουν συμπτώματα , HCV-RNA στο αίμα, αυξημένες τρανασαμινάσες και οι οποίοι τελικά θα αναπτύξουν κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια. Ανάμεσα στα δύο αυτά άκρα είναι πολλοί ασθενείς με ήπια ή καθόλου συμπτώματα , ήπια ή μέτρια αύξηση των τρανσαμινασών και με αβέβαιη πρόγνωση. Η χρόνια ηπατίτιδα C κάνει κίρρωση , ηπατική ανεπάρκεια και καρκίνο του ήπατος. Η έρευνα έχει δείξει ότι ένα 20% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C θα κάνουν κίρρωση ήπατος μέσα σε 10-20 έτη ένα πολύ μικρό ποσοστό θα κάμει καρκίνο. Ο ιός της ηπατίτιδας C ευθύνεται για τις μισές περίπου περιπτώσεις πρωτοπαθούς ηπατοκυτταρικού καρκίνου στον αναπτυγμένο κόσμο. Οι άντρες , οι αλκοολικοί, οι ασθενείς με κίρρωση, ηλικία μεγαλύτερη από τα 40 , αυτοί που έχουν πάθει την λοίμωξη ανάμεσα στα 20 και τα 40 έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο από χρόνια ηπατική νόσο λόγω της ηπατίτιδας C.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ;
Η θεραπεία για την χρόνια ηπατίτιδα C έχει εξελιχτεί από τότε που για 1η πρώτη φορά εδώ και 10 έτη χρησιμοποιήθηκε η ιντερφερόνη. Σήμερα πλέον ενδείκνυται η συνδυασμένη θεραπεία πεγκυλιωμένης α ιντερφερόνης και ριβαμπιρίνης για 24 ή 48 εβδομάδες. Η α-ιντερφερόνη είναι μια φυσική πρωτεΐνη άμυνας του οργανισμού απέναντι σε ιογενείς λοιμώξεις. Ανασυνδυασμένες μορφές έχουν δημιουργηθεί σε διάφορες μορφές όπως: α-2α ,α-2β , συναινετική ιντερφερόνη και είναι διαθέσιμες για τη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C. Αυτές οι κλασσικές ιντερφερόνες αντικαθίστανται σήμερα από τις πεγκυλιωμένες ιντερφερόνες. Η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη είναι μια α ιντερφερόνη που έχει τροποποιηθεί χημικά με την προσθήκη ενός μορίου πολυαιθυλένιου γλυκόλης που αλλάζει την πρόσληψη , την κατανομή και την έκκριση της ιντερφερόνης παρατείνοντας τον χρόνο ημίσειας ζωής. Η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη μπορεί να δοθεί μια φορά την εβδομάδα, διατηρεί σταθερά τα επίπεδα στο αίμα ενώ η κλασσική ιντερφερόνη δίνεται τρεις φορές την εβδομάδα και τα επίπεδα της στο αίμα έχουν σκαμπανεβάσματα. Επιπλέον η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη είναι πιο ενεργή από την κλασσική μορφή στην αναστολή του ιού της ηπατίτιδα C και έχει καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα με τις ίδιες περίπου παρενέργειες. Έτσι λοιπόν εξαιτίας της καλύτερης αποτελεσματικότητας και ασφάλειας τείνει να αντικαταστήσει την κλασσική ιντερφερόνη τόσο στη μονοθεραπεία όσο και στη συνδυασμένη θεραπεία. Η ριμπαβιρίνη είναι ένα από του στόματος αντιικός παράγοντας που δρα σε ένα εύρος ιών. Από μόνο της έχει μικρή μόνο δράση εναντίον του ιού αλλά μαζί με την ιντερφερόνη αυξάνει τη μακροχρόνια ανταπόκριση στη θεραπεία κατά 2-3 φορές. Για αυτούς τους λόγους πλέον έχει καθιερωθεί η συνδυασμένη θεραπεία και χρησιμοποιείται η μονοθεραπεία με ιντερφερόνη μόνο εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση ριμπαβιρίνης. Έχουν χρησιμοποιηθεί 2 μορφές πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης σε μεγάλες κλινικές –πολυκεντρικές μελέτες. Η πεγκυλιωμένη α-2α (Pegasys:Hoffman la Roche) και η πεγκυλιωμένη α-2β (Pegintron)(Schering-Plough). Τα σκευάσματα αυτά είναι περίπου εξίσου αποτελεσματικά άλλά έχουν διαφορετική δοσολογία. Η πεγκυλιωμένη α-2 α δίνεται σε σταθερή δόση, υποδόρια , 180 mcg (μικρογραμμάρια) την εβδομάδα. Η πεγκυλιωμένη α-2 β δίνεται σε δόση ανάλογα με το βάρος:1,5 mcg ανά κιλό βάρους σώματος δηλαδή μεταξύ 75 και 150 mcg (μικρογραμμάρια) την εβδομάδα. Η ριμπαβιρίνη δίνεται με την μορφή χαπιών(200 mg) από το στόμα ανάλογα με το σωματικό βάρος. Η συνηθισμένη δόση είναι 1000 mg(5 χάπια) για ανθρώπους που ζυγίζουν λιγότερο από 75 κιλά και 1200 mg(6 χάπια) για ανθρώπους που ζυγίζουν περισσότερο από 75 κιλά. Σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει ένδειξη για θεραπεία με 800 mg(4 χάπια). Η συνδυασμένη θεραπεία βελτιώνει γρήγορά τις τρανσαμινάσες και εξαφανίζει το HCV-RNA από το αίμα στο 70% των περιπτώσεων. Παρά όλα αυτά μπορούμε να μιλάμε για ανταπόκριση στη θεραπεία όταν το HCV-RNA είναι αρνητικό και τη διάρκεια της θεραπείας και παραμένει αρνητικό και μετά το τέλος της θεραπείας. Οι υποτροπές είναι λιγότερες όταν γίνεται συνδυασμένη θεραπεία παρά με την μονοθεραπεία. Έτσι λοιπόν μια συνδυασμένη θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη για 48 εβδομάδες έχει μακροχρόνια ανταπόκριση της τάξης των 55%. Σε αντίθεση μια μονοθεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη έχει ανταπόκριση της τάξης των 35%. Η ανταπόκριση στη θεραπεία θεωρείται παρατεταμένη εάν 6 μήνες η περισσότερο μετά το τέλος της θεραπείας το HCV-RNA είναι αρνητικό. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται εάν θα είναι απλή ή συνδυασμένη και βέβαια από το γονότυπο. Σε ασθενείς που κάνουν μονοθεραπεία χρειάζονται 48 εβδομάδες θεραπεία ανεξάρτητα από τον γονότυπο. Σε ασθενείς που κάνουν συνδυασμένη θεραπεία η διάρκεια της καθορίζεται από τον γονότυπο. Έτσι ασθενείς με γονότυπο 2 και 3 έχουν καλή ανταπόκριση στη θεραπεία που φτάνει μέχρι 75% και θεραπεία 24 εβδομάδων έχει τα ίδια περίπου αποτελέσματα με αυτά των 48 εβδομάδων. Αντίθετα ασθενείς με γονότυπο 1 και 4 έχουν ανταπόκριση στη θεραπεία που φτάνει μέχρι 45% και έτσι χρειάζονται θεραπεία 48 εβδομάδων. Ό έλεγχος λοιπόν του γονότυπου κρίνεται χρήσιμος κλινικά και για τον επιπλέον λόγο ότι η δόση της ριμπαβιρίνης εξαρτάται από τον γονότυπο. Έτσι ασθενείς με γονότυπο 2 και 3 μπορούν να πάρουν μόνο 800 mg ενώ ασθενείς με γονότυπο 1 και 4 χρειάζονται 1000 -1200 mg ανάλογα με το σωματικό τους βάρος.