ΟΡΘΟΡΡΑΓΙΑ-ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα  αναφερθώ σε μια περίπτωση άντρα ασθενούς 50 ετών που προσήλθε στο ιατρείο με αιμορραγία από το ορθό. Ο  Πέτρος Ι. είναι οδηγός λεωφορείων αναφέρει ότι το πρόβλημα το έχει περιστασιακά  εδώ και μερικούς μήνες και επειδή έχει ένα φίλο που του εγινε διάγνωση καρκίνο παχέος εντέρου ανησυχεί βαθύτατα. Ρωτάει μάλιστα αν πρέπει να ανησυχεί.


ΤΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΘΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ;
ΠΑΡΟΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑ

• Είναι το αίμα ζωηρό κόκκινο; μαύρο; με πήγματα;
• Είναι μέσα στα κόπρανα; χωριστά από τα κόπρανα;
• Πέφτει στη λεκάνη; είναι στο χαρτι της τουαλέτας;

Ζωηρό κόκκινο φρέσκο αίμα στο χαρτί η στη λεκάνη προέρχεται πιθανά από το ορθο(αιμορροίδες; ραγάδα; πολύποδας; καρκίνος;)
Πιο σκούρο αίμα η αίμα μέσα στα κόπρανα προέρχεται από πιο ψηλά στο παχύ έντερο.

• Το αίμα είναι εδώ και μέρες; μήνες; χρόνια;
• Συνέβη παλιότερα; εάν ναι πόσο παλιά; 
• Συμβαίνει με την κένωση; κάθε φορά; η διαλλείποντα;

ΑΛΛΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

• Υπάρχει δυσκοιλιότητα; σκληρά κόπρανα; σαν της κατσίκας;
•  Είναι η δυσκοιλότητα χρόνια;
• Δυσκολία στην αποβολή των κοπράνων; η πίεση στην αφόδευση; υποδηλώνει παθολογία πρωκτικού σωλήνα
• Άλλαξαν οι συνήθειες του εντέρου; πρόσφατα; τότε πρέπει να αποκλειστεί κακοήθεια.
• Υπάρχει διάρροια;
• Είναι τα κόπρανα μαλακά; με τάση για συνεχή κένωση; και νυκτερινές κενώσεις; μπορεί να υποδηλώνει φλεγμονώδη η λοιμώδη νόσο η από ακτινοβολία(εάν υπάρχει τετοιο ιστορικό)
• Υπάρχει περιπρωκτικός πόνος; ξαφνική έναρξη; στην κένωση; που υποδηλώνει αιμορροιδοπάθεια η ραγάδα η είναι συνεχής;
• Υπάρχει το αίσθημα της πρωκτικής δυσφορίας; γεμίσματος η της ατελούς κένωσης; που υποδηλώνει παθολογία ορθού η διαταρχή αφόδευσης
• Υπάρχουν ψηλαφητές αιμορροίδες; επανέρχονται στη θέση τους; η όχι; είναι επώδυνες;
• Υπάρχει ακράτεια; βλέννας; υγρών; στερεών; 
• Υπάρχει περιπρωκτικός κνησμός;
• Είναι η προσωπική υγειινή καλή;
• Υπάρχουν συστηματικά συμπτώματα; πυρετός; ρίγος; λήθαργος ; κακουχία; ανορεξία; απώλεια βάρους;
• Υπάρχουν εξωεντερικές εκδηλώσεις φλεγμονώδους νόσου; έλκη στο στόμα; εξανθήματα; αρθρίτιδα; αρθραλγία; φλεγμονή στα μάτια;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου;
• Ακτινοβολία στην περιοχή της κοιλιάς η της πυέλου στο παρελθον;

  
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Φάρμακα που προκαλούν δυσκοιλότητα; διάρροια; αιμορραγία;
• Παίρνει βαρφαρίνη , ασπιρίνη η μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ  ΤΟΥ;

• Πίνει;
• Καπνίζει;
• Ποια ειναι η δίαιτα του; καταναλώνει αρκετές φυτικές ίνες; πίνει αρκετό νερό;
• Ταξίδεψε στο εξωτερικό πρόσφατα; μήπως κόλλησε κάποια μόλυνση;
• Ειναι σεξουαλικά ενεργός; οι προτιμήσεις του;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟ;

• Υπάρχει οικογενειακο ιστορικο καρκίνου η πολύποδα ορθού η παχέος;
• Ποια μέλη της οικογένειας; και σε ποια ηλικία;
• Ιστορικο ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου;

ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Ο ασθενής μας λέει ότι βλέπει ζωηρό κόκκινο αίμα στο χαρτί της τουαλέτας με το σκούπισμα αλλά και στη λεκάνη.Τα κόπρανα καλύπτονται με αίμα αλλά πιθανά και μέσα στα κόπρανα.Είχε το πρώτο επεισόδειο πριν 4 μήνες και συμβαίνει ανα εβδομάδα 10 μέρες. Τα κόπρανα είναι υδαρή αλλά δεν υπάρχει τάση για κένωση η νυκτερινές κενώσεις. Δεν παρατήρησε κανένα πρήξιμο αλλά αισθάνεται γενικευμένη περιπρωκτική δυσφορία και κάψιμο. Το βάρος του είναι σταθερό αλλά δεν έχει άλλα συστηματικά συμπτώματα.
Το προηγούμενο ιατρικό του ιστορικό είναι αυτού του ευερεθίστου εντέρου η διάγνωση του οποίου έγινε από τον παθολόγο του πριν μερικά χρόνια και υποφέρει απο περιστασιακά επεισόδεια κοιλιακού άλγους σαν κράμπα και διάρροιας. Επίσης παίρνει περισταιακά μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες για μια χρόνια τενοντίτιδα ώμου που τον ταλαιπωρεί.
Είναι καπνιστής περίπου 10 τσιγάρων την ημέρα εδώ και 25 έτη. Πίνει με την παρέα το βράδυ 2-3 φορές την εβδομάδα 2-3 τσιπουράκια κατα προτίμηση Τυρνάβου. Δυστυχώς ο πατέρας του πέθανε σε ηλικία 65 ετών από καρκίνο παχέος εντέρου. Δεν υπάρχει αλλο οικογενειακό ιστορικό.

  
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΧΩΡΙΣΤΑ ΑΠΟ ΚΟΠΡΑΝΑ;

• Αιμορροιδοπάθεια
• Ραγάδα πρωκτού
• Φάρμακα αντιπηκτικά

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΜΑΖΙ ΜΕ ΚΟΠΡΑΝΑ;

• Βακτηριακή λοίμωξη
• Πρωκτίτιδα/κολίτιδα: ακτινοβολία,  ΙΦΝΕ, 
• Πρωκτικός η καρκίνος παχέος
• Εκκολπωμάτωση
• Ισχαιμική κολίτιδα
• Μόλυνση απο πρωτόζωα η σχιστόστωμα(σπάνια)

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΙΘΑΝΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ ΣΤΗ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ;

• Αιμορροιδοπάθεια
• Ραγάδα πρωκτού
• Πρωκτίτιδα
• Πολύποδας
• Καρκίνος

ΤΙ ΨΑΧΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

• Χλωμάδα σε αναιμία
• Κοιλονυχία η γωνιακή στοματίτιδα σε διατροφικά ελλείματα
• ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά ειδικά στον αριστερό λαγόνιο βόθρο
• Επισκόπηση πρωκτού; ραγάδα; δερματικά ράκη; απόστημα; δερματίτιδα; δρυφάδες κνησμού;  εξωτερικές αιμορροίδες; θρόμβωση;
• Ψηλάφηση πρωκτού; τόνος σφικτήρα; ψηλαφητός πολύποδας; ψηλαφητή μάζα; φρέσκο αίμα; παλιό αίμα;
• ΣΙΓΜΟΕΙΔΟΣΚΟΠΗΣΗ: πρωκτίτιδα; βιοψίες; Crohn; μικροσκοπική κολίτιδα;

ΤΙ ΒΡΗΚΑΜΕ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Η γενική εξέταση δεν έδειξε κάτι σημαντικό. Στην επισκόπηση του πρωκτού είχαμε μια ερυθηματώδη περιοχή . Ο τόνος του σφικτήρα ήταν καλός και δεν υπήρξε ψηλαφητή μάζα.
Στην σιγμοειδοσκόπηση που πραγματοποιήθηκε ο βλεννογόνος ήταν φυσιολογικός  και πάρθηκαν ιστοτεμάχια. Υπήρχαν μικρές εσωτερικές αιμορροίδες στην 12η  και 3η ώρα που δεν ήταν θρομβωμένες η προσπίπτουσες.



ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;
ΑΙΜΑ

• Γενική αίματος για αναιμία η θρομβοκυτταροπενία
• Πηκτικό μηχανισμό
• CRP για φλεγμονή
• Ορολογικός έλεγχος για κοιλιοκάκη
• Θυροειδικός έλεγχος

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Σιγμοειδοσκόπηση και βαριούχος υποκλυσμός
• Πλήρης κολονοσκοπηση.

ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΙΧΑΜΕ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Οι αιματολογικές εξετάσεις ήταν φυσιολογικές. Η σιγμοειδοσκόπηση έδειξε εκκολπωμάτωση σιγμοειδούς και αιμορροιδοπάθεια.

ΕΠΟΜΕΝΩΣ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ Η ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ;ΤΙ ΘΑ ΠΟΥΜΕ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ;

Η πιθανή αιτία είναι απο τις εσωτερικές αιμορροίδες που είναι διατεταμένες φλέβες λόγω δυσκολίας της κένωσης.
Τα εκκολπώματα μπορεί να πάθουν φλεγμονή η να αιμορραγήσουν. Η επίπτωση τους αυξάνεται με την ηλικία παρουσιάζονται σε ποσοστό 50% σε ηλικία 50 ετών. 90% των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί. Η αιμορραγία αυξάνεται σε ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ. Φαίνεται τελικά ότι ο επεισοδειακός κοιλιακός πόνος και η διάρροια οφείλεται σε συνδυασμό ευερεθίστου εντέρου και εκκολπωματίτιδα; λόγω της φλεγμονής γύρω από το εκκόλπωμα. Ενημερώνομαι ότι δεν υπάρχει
 κανένας φοβος να εξελιχτεί σε καοήθεια.



ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΟΠΑΘΕΙΑΣ;

• Δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες ειδικά σε δυσκοιλιότητα
• Καθαρτικά όπως λακτουλόζη όταν η δίαιτα είναι ανεπαρκής η μη ανεκτή
• Επαρκής λήψη υγρών , τουλάχιστον 6-8 ποτήρια την ημέρα
• Τοπικές θεραπείες για να ελλατωθεί το κάψιμο και ο κνησμός με τοπική αναισθητική και αντιφλεγμονώδη δράση αλλά μπρεί να προκαλέσουν χρόνια περιπρωκτική δερματίτιδα σε μακροχρόνια χρήση. Τα υπόθετα μεσαλαμίνης είναι καλά ανεκτά και αποτελεσματικά.
• Εάν υπάρχει πρόπτωση και θρόμβωση εναπόθεση πάγου ανακουφίζει το οίδημα , αλοιφή ξυλοκαίνης 1% έχει αναισθητική δράση για τον πόνο , επιπλέον λακτουλόζη 30 ml για μαλάκυνση των κοπράνων.
• Συντηρητική χειρουργική θεραπεία  εάν υπάρχει επιμένουσα αιμορραγία . Αυτή είναι η περίδεση η κρυοπηξία και οι ενέσεις σκληροθεραπείας.
• Χειρουργική θεραπεία με εξωτερική αιμορροιδεκτομή ενδύκνυται σε μεγάλες προσπίπτουσες αιμορροίδες η μετά αποτυχημένη θεραπεία.

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

• Οι φυτικές ίνες είναι και εδώ σημαντικές ειδικά σε περίπτωση δυσκοιλιότητας
• Μπορεί να χρησιμοποιηθούν ωσμωτικά καθαρτικά όπως λακτουλόζη.
• Σπασμολυτικά όπως μεπεριδίνη 135 mg 3 φορές την ημέρα  η υοσκίνη 10-20 mg μπορεί να βοηθήσουν σε περιπτώσεις κοιλιακού άλγους.

  
ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ

• Ενυδάτωση με υγρά
• Αναλγητικά
• Αντιβιοτικά όπως Co+Amoxiclav 625 mg 3 φορές την ημέρα και μετροδιναζόλη 400 mg 3 φορές την ημέρα. 
• Μερικοί ασθενείς όπως οι ηλικιωμένοι και οι ανοσοκατασταλμένοι χρειάζονται  νοσηλεία για ενδοφλέβια υγρά, αντιβιοτικά και αναλγητικά.
• Αξονική τομογραφία χρειάζεται για τη διάγνωση αποστήματος η συριγγίου η ανθεκτικών περιπτώσεων.
• Χειρουργική θεραπεία για: αποστήματα , διάτρηση, συρίγγιο, απόφραξη και μαζική αιμορραγία, μετά από συνεχή επεισόδεια εκκολπωματίτιδος.

ΠΩΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ;

 Ο ασθενής μας αυξάνει τη χρήση φυτικών ινών και των ανάλογων υγρών και αποφαζίζει τη χρήση υποθέτων μεσαλαμίνης. Η αιμορραγία του υποχωρεί. 2 μήνες αργότερα έχει ένα άλλο επεισόδειο κοιλιακού άλγους διάρροιας και πυρετού. Σε εργαστηριακό έλεγχο αποδυκνύεται ότι υπάρχουν αυξημένοι οι δείκτες φλεγμονής. Αυτό συμφωνεί με τη διάγνωση της εκκολπωματίτιδος. Στον ασθενή χορηγείται 10ήμερη αγωγή με αντιβίωση και συστήνεται δίαιτα ξεκούρασης του εντέρου