ΟΞΕΙΑ ΝΑΥΤΙΑ, ΕΜΕΤΟΣ. ΔΙΑΡΡΟΙΑ-ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα μιλήσουμε για μια ασθενή 45 ετών , την Κατερίνα που είναι καθηγήτρια σε σχολείο μέσης εκπαίδευσης. Προσήλθε αναφερόμενη ναυτία, εμετό και διαρροικές κενώσεις. Επίσης έχει διάχυτο κοιλιακό άλγος στο υπογάστριο. Μοιάζει να είναι λίγο αφυδατωμένη.


ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ;
ΕΙΝΑΙ ΟΞΕΙΑ Η ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΟΣ;

• Ποια είναι η διάρκεια της νόσου;
• Πόσο γρήγορα ξεκίνησε; ξαφνικά; προοδευτικά;
• Τι ξεκίνησε πρώτα; η ναυτία και ο εμετός; η κοιλιακή δυσφορία; η οι μαλακές κενώσεις;Πως εξελίχτηκε στη πορεία του χρόνου;
• Μια οξεία έναρξη; υποδηλώνει λοιμώδη αιτιολογία. Πρέπει να αναζητηθεί λοιμώδης αιτιολογία.

ΝΑΥΤΙΑ ΚΑΙ ΕΜΕΤΟΣ

• Ποια είναι η συχνότητα του εμετού;
• Ποιο είναι το χρώμα και η σύσταση; τροφώδης; χολώδης; κοπρανώδης; καφεοειδής; αιματηρή;

ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

• Εντόπιση;
• Αντανάκλαση;
• Ένταση;
• Συχνότητα;
• Φύση του πόνου;
• Ανακουφίζεται από;
• Χειροτερεύει από;
• Σπασμός;
• Διάταση;
• Φλεγμονή;

ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

• Χρώμα κοπράνων;
• Σύσταση κοπράνων;
• Συχνότητα κενώσεων;
• Υδαρείς;
• Αιματηρές;
• Βλεννώδεις;
• Νυκτερινές;
• Τεινεσμός;
• Αίσθημα ατελούς κένωσης;

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;

• Πυρετός; εφίδρωση; ρίγος; σαν αποτέλεσμα λοίμωξης η φλεγμονής.
• Πονοκέφαλος; φωτοφοβία δυσκαμψία αυχένα; μπορεί να υποδηλώνει ιογενής η βακτηριακή μηνιγγίτιδα
• Μυαλγία;  πυρετός; πονοκέφαλος; συχνά σε σιγγέλωση, λοίμωξη από καμπυλοβακτηρίδιο, η γερσινίωση.
• Δίψα; ζάλη; λιποθυμική τάση; σε περίπτωση αφυδάτωσης;

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ;

• Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο; με πορφυρικό εξάνθημα
• Οζώδες ερύθημα σε λοίμωξη από καμπυλοβακηρίδιο η γερσινίωση;
• Δυσκαμψία αρθρώσεων; πόνος στις αρθρώσεις;  ερυθρότητα και κνησμός στα μάτια; πόνος στα μάτια; δυσφορία και συχνοουρία στην ούρηση;  μπορεί να υποδηλώνει  το σύνδρομο Reiter η αντιδραστική αρθρίτιδα μετά βακτηριακή δυσεντερία με αρθραλγία, επιφυκίτιδα και ουρηθρίτιδα. 
• Συμμετρική αδυναμία η μουδιάσματα στα χέρια και στο άνω μέρος του σώματος; μπορεί να υποδηλώνει το σύνδρομο Guillain Barre μετα από λοίμωξη απο καμπυλοβακτηρίδιο.
• Υπάρχει δύσπνοια; επείγουσα εισαγωγή σε νοσοκομείο.

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ;

• Ηλικιωμένοι;
• Νήπια;
• Ανοσοκατασταλμένοι;
• μεταμοσχευμένοι;
• χημειοθεραπεία;
• υπογαμμασφαιριναιμία;
• υποσπληνισμός;
• ολική γαστρεκτομή;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ;

• Φλεγμονώδης νόσος εντέρου;
• Μεταμόσχευση οργάνου;
• Ανοσοκαταστολη;
• Εγχείρηση σπλήνα η στομάχου;

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ;

• Ανοσοκατασταλτική αγωγή;: στεροειδή; χημειοθεραπεία; βιολογικοί παράγοντες;
• Αντιβιοτική αγωγή τις τελευταίες εβδομάδες/μήνα; Η λοίμωξη από κλωστηρίδιο το δύσκολο σχετίζεται με λήψη αντιβίωσης και προκαλεί ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα.
• Λήψη κατασταλτικών του οξέος; η γαστρική οξύτητα  προσφέρει μερική προστασία ενάντια σε λοιμώξεις και η απώλεια οξύτητας κάνει τους ασθενείς πιο ευπαθείς.

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Επαφή με άτομα που είχαν τα ίδια συμπτώματα; με άτομο που είναι σε ίδρυμα; 
• Ταξίδι σε εξωτερικό πρόσφατα; που; ήταν άρρωστος κάποιος εκεί; Η Αφρική η Μέση Ανατολή και η Νότια Αμερική είναι πηγή λοίμωξης για διάφορα μικρόβια, ιούς και πρωτόζωα.
• Λήψη τροφής που ετοιμάστηκε με μολυσμένο νερό; Μη μαγειρεμένα επαρκώς κρέας η αυγό; η μη παστεριωμένο γάλα; Υποπτο φαγητό από καντίνα από ντελίβερι;
• Υπάρχει καλή υγειινή χεριών;

ΤΙ ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ;

Η ασθενής μας περιγράφει ίτι τα συμπτωματα ξεκίνησαν ξαφνικά μέσα σε 24 ώρες. Αισθάνθηκε ξαφνικά ναυτία και μετά έκανε εμετό. Ο πόνος της είναι στην άνω κοιλιά και είναι κωλικός σε χαρακτήρα. Μετά έκανε διαρροικές κενώσεις μέσα σε λίγες ώρες που είναι υδαρείς χωρίς αίμα. Έκανε κένωση ανα ώρα τις τελευταίες 5 ώρες. Αισθάνθηκε ζεστή και ιδρωμένη και παράλληλα με πόνους σε όλο της το κορμί. Δεν υπήρχαν άλλα συστηματικά συμπτώματα.
Από το ιστορικό της έχει υστερεκτομή χωρίς άλλα ιατρικά προβλήματα. Δεν παίρνει άλλα φάρμακα.. Δεν καπνίζει και πίνει ελάχιστα σε κοινωνικές εκδηλώσεις.
Αναφέρει οτι βγήκε έξω με τον σύζυγο της σε κινέζικο εστιατόριο πριν 2 ημέρες , έφαγε το ίδιο φαγητό με αυτόν που δεν είχε συμπτώματα. Τα δύο της παιδιά που πηγαίνουν σε τοπικό σχολείο ήταν καλά.. Πριν 3 μήνες ταξίδεψε στη μέση Ανατολή και έμεινε σε μια ξαδέλφη της για 1 μήνα.. Επίσης πήρε αντιβίωση για μια κυστίτιδα πριν 2 εβδομάδες και η οποία έχει υποχωρήσει εντελώς.


ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΨΑΧΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

• Υπάρχουν ευρήματα συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης(SIRS); η σήψης; υποθερμίας; ειδικά σε ηλικιωμένους η πυρετός> 37,5 C ταχυκαρδίας>100 σφύξεις/min συστολική πίεση< 90/min ορθοστατική υπόταση >20 mmHg;
• Αφυδάτωση; ξηρότητα βλεννογόνου; μειωμένη σπαργή δέρματος; 
• Κοιλιακή ευαισθησία; αναπηδώσα; σύσπαση; υποδηλώνει τοξικό μεγάκολο.
• Εντερικοί ήχοι; μειωμένοι; αυξημένοι;
• Ψηλαφητή μάζα; απόστημα;
• Δακτυλική; κοπρόσταση; φρέσκο αίμα; ψηλαφητή μάζα;
• Επιφυκίτιδα; Σκληρίτιδα ματιού;
• Αρθρίτιδα;
• Πορφυρικά εξανθήματα;
• Νευρολογική εξέταση; δυσκαψία;

ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΧΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Στην κλινική εξέταση έχει ταχυκαρδία 120 σφύξεις/min και πυρετό 38,6. Είναι αφυδατωμένη με ξηρούς βλεννογόνους και μειωμένη σπαργή δέρματος. Υπάρχει γενικευμένη ευαισθησία και αναπηδώσα ευαισθησία αλλά όχι σύσπαση. Οι εντερικοί ήχοι είναι παρόντες. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική.


ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

• Τροφική δηλητηρίαση;
• Ιογενής γαστρεντερίτιδα;
• Διάρροια ταξιδιωτών;
• Λοίμωξη με κλωστηρίδιο το δύσκολο;
• Σκωληκοειδίτιδα;

ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;
ΚΟΠΡΑΝΑ

• Μικροσκοπική εξέταση; αίμα και λευκά υποδηλώνουν φλεγμονή.Ανακάλυψη αμοιβάδας.
• Καλλιέργεια; για μικρόβια και γιάρδια
• Παρασιτολογική;
• Εξέταση για κλωστηρίδιο; 3 δείγματα

ΑΙΜΑ

• Γενική αίματος: χαμηλά αιμοπετάλια; παράταση χρόνου προθρομβίνης;  αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο  αυξημένα λευκά; λοίμωξη  
• αυξημένη ουρία και κρεατινίνη; σε νεφρική ανεπάρκεια η αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο
• υποκαλιαιμία; υπομαγνησιαμία; διαρροια
• υπερνατριαιμία; αφυδάτωση
• υπολευκωματιναιμία; σήψη
• αυξημένη ALT; ισχαιμική ηπατίτιδα
• αυξημένη ALT και αυξημένη ALP; σήψη
• αυξημένη CRP;

ΟΥΡΑ

• αίμα; πρωτείνη; νεφρική ανεπάρκεια

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

• οίδημα βλεννογόνου; σήψη 
• διάταση εντέρου; τοξικό μεγάκολο

ΟΡΘΟΣΙΓΜΟΕΙΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

• μακροσκοπική εμφανιση; φλεγμονώδη η ψευδομενβρανώδη κολίτιδα
• ιστολογική εξέταση; σε μη ανταπόκριση σε συμπτωματική αγωγή.

ΕΝΩ ΠΕΡΙΜΕΝΟΥΜΕ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΤΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΝΟΥΜΕ;

• Ενυδάτωση; είτε ενδοφλέβια η από το στόμα
• Αντιμετικά; μετοκλοπραπαμίδη η δομπεριδόνη
• Αντιπυρετικά; παρακεταμόλη
• αντισπασμωδικά; buscopan
• Αντιβιοτικά; σε εμπύρετη γαστρεντερίτιδα αφου προηγηθεί εάν δυνατό καλλιέργεια σιπροφλοξασίνη 500 mg 3 φορές την ημέρα για 5 ημέρες εάν η θεραπεία ξεκινήσει νωρίς περιορίζει τις ημέρες της διάρροιας για 1-2 τουλάχιστον.

ΤΙ ΑΛΛΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ;

• Απομόνωση της ασθενούς και καλή υγιεινή π.χ πλύσιμο χεριών  μάσκα κλπ
• Πλύσιμο με σαπούνι τα χέρια. από μέρους της ασθενού.
• Αποφυγή παραγόντων που εμποδίζουν τη διάρροια όπως λοπεραμίδη γιατί εμποδίζουν την αποβολή τοξινών απο το γαστρεντερικό σύστημα.

ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

Η γενική αίματος έδειξε λευκωκυττάρωση 17000 και η CRP 56mg/l. Η νεφρική της λειτουργία ήταν φυσιολογική αν και το κάλιο της ήταν χαμηλό Κ 3 mmol/l. Οι υπόλοιπες εξετάσεις αίματος ήταν φυσιολογικές. Η ακτινογραφία κοιλίας δεν έδειξε οίδημα βλεννογόνου η τοξικό μεγάκολο. Η καλλιέργεια κοπράνων αναμένεται.

ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ;

• Ενυδάτωση με συμπλήρωση καλίου(N/S 0,9% με 40 mmol KCL
• Ενυδάτωση από το στόμα
• Αντιεμετικά
• Αντιπυρετικά μέχρι 1 gr επί 4 φορες την ημέρα
• Επανέλεγχος εάν η διάρροια επιμένει πέραν της εβδομάδος
• Παραμονή στο σπίτι.

ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ;

Σαλμολλένωση

ΤΙ ΕΓΙΝΕ ΣΤΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑ;

Η ασθενής ενημερώθηκε ότι μπορεί να παρουσιάσει στο μέλλον ευρέθιστο έντερο η φλεγμονώδη νόσο του εντέρου και χορηγήθηκε αντιβίωση. Η ασθενής πήγε καλά και επέστρεψε στην εργασία της 1 εβδομάδα μετά. Παράλληλα ενημερώθηκε και το εστιατόριο για έλεγχο των προιόντων του.