Σήμερα θα αναφερθώ σε μια περίπτωση ασθενούς που προσήλθε με ναυτία και εμετό. Η ασθενής μας είναι γυναίκα 30 ετών καθηγήτρια.Εδώ και 2 μήνες έχει επιμένουσα ναυτία και κάνει περιστασικά εμετό.Αρχικά η ασθενής μας σκέφτηκε ότι οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή οξεός έτσι έκοψε τα όξινα φρούτα και τους όξινους χυμούς και τρόφιμα αλλά δεν είδε καμμία βελτίωση. Πήρε αντιόξινα και Η2 αναστολείς δύο φορές την ημέρα για 1 μήνα αλλά χωρίς καμμία βελτίωση. Παίρνει συστηματικά αντιεμετικά , 3 φορές την ημέρα πριν τα γεύματα για να ελέγξει μερικά απο τα συμπτώματα της.
ΑΡΧΙΚΑ ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΓΙΑ ΝΑ ΒΡΟΥΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΑ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΤΗΣ;
- Κάτω από ποιες συνθήκες και με ποια συχνότητα εμεφανίζονται τα συμπτώματα; Σε ποια ώρα η της ημέρας η της εβδομάδος εμφανίζονται; Υπάρχει κάποια μορφή; Γίνονται τα συμπτώματα χειρότερα η πιο συχνά η παραμένουν τα ίδια;
- Υπάρχουν κάποιοι εκλυτικοί παράγοντες;
- Υπάρχουν κάποιοι παράγοντες που ανακουφίζουν;
- Ποιο είναι το περιεχόμενο του εμέτου; είναι κοπρανώδες; χολώδες; τροφώδες; καφεοειδές; αιματηρό;
- Ποια είναι η διάρκεια των συμπτωματων; είναι εδώ και 2 μήνες; η υπήρξαν προηγούμενα επεισόδεια προηγούμενα που δεν έδινε σημασία ο ασθενής; πως ήταν αυτά τα επεισόδεια; και πως περνούσαν;
- Έπαιρνε άδεια από τη δουλειά της εξαιτίας των συμπτωμάτων;
ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;
- Υπάρχει διαταραχή περιόδου; διαταραχή διάθεσης; υπάρχει περίπτωση να είναι έγκυος;
- υποφέρει από κοιλιακό πόνο; εάν τί είδους είναι; ποια είναι η εντόπιση του; η αντανάκλαση; η συχνότητα; η ένταση; από τι χειροτερεύει; από τι καλυτερεύει; σχετίζεται με το φαγητό; ανακουφίζεται με κένωση; υπάρχει και δυσκοιλιότητα;
- έχει η ασθενής παλινδρόμηση οξέος και οπισθοστερνικό κάψιμο;
- αισθάνεται φουσκωμένη η έχει πολλές ερυγές και μεγάλη αποβολή αερίων; μπορεί αυτό να σημαίνει δυσαπορρόφηση η λειτουργική νόσο.
- εχει η ασθενής δυσφαγία σε στερεές τροφές η οδυνοφαγία; που μπορεί να σημαίνει πεπτική ίνωση η οισοφαγική μεμβράνη η δακτύλιο
- έχει αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου; όπως υδαρή η σκληρά κόπρανα; διάρροια που μπορεί να σημαίνει λοίμωξη η απόφραξη η ακόμη και φλεγμονή .
- έχει αλλάξει η όρεξη της η το βάρος της; εάν ναι πόσο και σε πόσο διάστημα;
- έχει ίκτερο η κνησμό; αποχρωματισμό κοπράνων η υπέρχρωση ούρων; μήπως έχει πυρετό η ρίγος; που μπορεί να σημαίνει χολοκυστοπάθεια η παγκρεατική νόσο.
- έχει νευρολογικά συμπτώματα όπως πονοκέφαλο; διαταραχή στην όραση; δυσκαμψία αυχένα; αδυναμία; παραισθησίες; ίλιγγο; εξάνθημα; που μπορεί να σημαίνει μηνιγγίτιδα η φλεγμονή.
- έχει έντονη δίψα; συχνοουρία; απώλεια βάρους; η συχνές λοιμώξεις; που μπρεί να σημαίνει σακχαρώδη διαβήτη;
- έχει διαταραχή θερμοκρασίας; αλλαγή στο βάρος; διαταραχή στη διάθεση; τρέμουλο; αίσθημα παλμών; που μπορεί να σημαίνει θυροειδοπάθεια.
- έχει ψευδαισθήσεις; ντελίριο; που μπoρεί να σημαίνει ψυχιατρική νόσο.
ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;
- Πάσχει από θυροειδοπάθεια η σακχαρώδη διαβήτη; είναι σωστά ρυθμιζόμενος;
- υπάρχει ψυχιατρική νόσος; η ψυχολογικά προβλήματα;
- Μη στεροειδη αντιφλεγμονώδη;
- Οπιοειδή;
- Αντιαρρυθμικά;
- Διουρητικά;
- Ορμόνες;
- Αντιβιοτικά;
- Αντιικά;
- Αντισπασμωδικά;
- αντιεμετικά; για πόσο διάστημα; και με ποια αποτελεσματικότητα;
ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;
- Είναι σεξουαλικά ενεργής; χρησιμοποιεί αντισυλληπτικά; μπορεί να είναι έγκυος;
- ταξίδεψε το τελευταίο διάστημα; εάν ναί που; για πόσο διάστημα; έχει εκτεθεί σε λοιμογόνο παράγοντα;
- Πίνει αλκοόλ; εάν ναι πόσο; για πόσο διάστημα επηρεάζει τα συμπτώματα;
- Καπνίζει; εάν ναι πόσο ; για πόσο διάστημα;
- Παίρνει άλλες ουσίες πχ για αδυνάτισμα;
- Ήρθε σε επαφή με άλλα άτομα πχ παιδιά στο σχολείο που ήταν άρρωστα;
- έχει αλλαγή στη διάθεση; άγχος; κατάθλιψη; ευχαριστιέται τη δουλειά της;
Δεν έχει προηγούμενο ιατρικό ιστορικό. Αρχισε να παίρνει δικλοφαινάκη που είναι μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες πριν μερικούς μήνες για ένα τραυματισμό γόνατος που προξενήθηκε σε μια σχολική εκδρομή αν και το παίρνει μια φορά την ημέρα. Είναι σεξουαλική ενεργή και παίρνει αντισυλληπτικά. Η τελευταί περίοδος ηταν πριν 1 μήνα. Δεν έκανε κανένα ταξίδι πρόσφατα η δεν είχε καμμιά επαφή με ασθενή η λοίμωξη. Πίνει 2 ποτήρια κρασί κάθε βράδυ αλλά δεν έχει καπνίσει ποτέ. Είναι υπέρβαρη και αισθάνεται σε κακή διάθεση το τελευταίο διάστημα.
Δουλεύει σο συγκεκριμένο σχολείο τα τελευταία 3 έτη . Η δουλειά της είναι πολύ απαιτητική αλλά την αγαπά και την ευχαριστιέται οπότε δεν έχει προβλήματα με αυτήν.
ΑΦΟΥ ΠΗΡΑΜΕ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΕ ΑΥΤΟ ΤΟ ΣΤΑΔΙΟ;
- Εγκυμοσύνη; κανονική η έκτοπη; παρόλο που η ασθενής παίρνει αντισυλληπτικά και είχε τελαυταί περίοδο πριν 1 μήνα αυτό πρέπει να αποκλειστεί πριν προχωρήσουμε σε επεμβατικέ εξετάσεις. Μπορεί επομένως να γίνει ένα τεστ ούρων για εγκυμοσύνη.
- Πεπτικό έλκος: παρόλο το ιστορικό της παλινδρόμησης πρέπει να αποκλειστεί ένα πεπτικό έλκος
- Παγκρεατίτιδα; ηπατίτιδα; μεσεντέρια ισχαιμία; γαστρικός καρκίνος;
- Βλάβες από ΜΣΑΦ: που μπορεί να προκαλέσουν έλκη η φλεγμονή στο στομάχι , στο βολβό η στο λεπτό έντερο. Χρειάζεται να γίνει διακοπή της αγωγής.
- Μηχανική απόφραξη όπως πυλωρική στένωση η ίνωση λεπτού εντέρου(συμφύσεις)
- Κινιτική διαταραχή: πχ αχαλασία οισοφάγου
- Χολολιθίαση:που μπορεί να προκαλέσει επίσης κοιλιακή δυσφορία , ναυτία παλινδρόμηση και εμετό. Είναι πιο σπάνια σε νέους.
- Λευτουργική νόσος : όπως το ευερέθιστο έντερο η μη ελκωτική δυσπεψία , γαστροπάρεση , ψευδοαπόφραξη.
- Λοιμώξεις πεπτικού και τροφική δηλητηρίαση
- Μεταβολική διαταραχή όπως υπερασβεστιαιμία η υπονατριαμία. Τα συμπτώματα είναι δυσκοιλιότητα , ναυτία εμετός νεφρολιθίαση, διαταραχή της διάθεσης και κοιλιακό άλγος.Η κυριότερη αιτία σε αυτή την ηλικία είναι ο υπερπαραθυροειδισμός.
- Ενδοκρινολογική νόσος όπως η νόσος του Addison, διαβητική κετοξέωση υπερ η υποπαραραθυροειδισμός.
- Ψυχολογικές διαταραχές όπως βουλιμία κατάθλιψη προκλητός εμετός : πρέπει προηγουμένως να αποκλειστεί κακοήθεια. Μπορεί να χρειαστεί συνδρομή ψυχιάτρου.
- Λήψη φαρμάκων; χημειοθεραπεία; αναλγητικά; αντιαρρυθμικά; διουρητικά; ορμόνες;, αντιβιοτικά; αντιικά; αντιπαρκινσωνικά; αντισπασμωδικά;
- Αλκοόλ; κάπνισμα;
- Αυξηση της ενδοκράνιας πίεσης; από μηνιγγίτιδα ημικρανία; σπασμούς όγκους
- Πρόβλημα λαβυρίνθου όπως λαβυρινθίτιδα Meniere.
ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΨΑΧΝΟΥΜΕ ΣΕ ΜΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;
- Υπάρχουν σημεία αφυδάτωσης; όπως ξηρότητα δέρματος η μεμβρανών λόγω μη επαρκής λήψης υγρών.
- Τερηδόνα στο στόμα;
- Άσχημη εκπνοή αέρα; από παλινδρόμηση η βουλιμία;
- Υπέρβαρη; μειωμένο σωματικό βάρος;
- Μελάγχρωση δέρματος; που υποδηλώνει Addison;
- Βρογχοκήλη;
- Υπάρχουν τοπικά νευρολογικά σημεία;
- Ορατός περισταλτισμός εντέρου;
- Παφλασμός στην κοιλιά;
- Κοιλιακή ευαισθησία; σύσπαση; αναπηδώσα ευαισθησία;
- Μάζα; κήλη;
- Παθολογικοί εντερικοί ήχοι;
ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;
ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΟΥΡΩΝ
- Β ανθρώπινη -χοριακή γοναδοτροπίνη(β-HCG) για να αποκλειστεί μια φυσιολογική η έκτοπη εγκυμοσύνη
- έλεγχος με dipstick ούρων για κετόνες. γλυκόζη,λευκοκύτταρα,νιτρώδη(ουρολοίμωξη)
- Ουρία(ουραιμία) και ηλεκτρολύτες(υπονατριαιμία)
- Ηπατική βιοχημεία(ηπατίτιδα, χολολυστίτιδα) αμυλάση(παγκρεατίτιδα)
- Γλυκόζη(διαβήτης παθολογικη ανοχή) ασβέστιο(υπερασβεστιαιμία)
- Διτανθρακικά(μεταβολική αλκάλωση)
- Τεστ synacthen για Addison
- Έλεγχος για πεπτικό έλκος η γαστρίτιδα η άλλη βλάβη
- Test για ελικοβακτηρίδιο εάν υπάρχει φλεγμονή
- Έλεγχος για χολολιθίαση που προκαλεί χολοκυστίτιδα η παγκρεατική φλεγμονή
- Γίνεται διακοπή των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και αντικατάσταση με παρακεταμόλη πχ για άλγος γονάτων
- Δοκιμάζουμε χορήγηση PPI με συνοδό χορήγηση αντιοξίνων αν χρειάζεται. Αυτό βέβαια μετα την ενδοσκόπηση(η διακοπή για 2 εβδομάδες πριν το έλεγχο για ελικοβακτηρίδιο)
- Υποστηρικτικά μέτρα για αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών με φακελάκια ενυδάτωσης.
- Αντεμετικά για συμπτωματική ναυτία η εμετό ακόμη και εάν παραμένει ο εκλυτικός παράγοντας.
- Αιματέμεση: από επιφανειακή διάβρωση στον οισοφαγικό βλεννογόνο(Mallory Weiss)
- Διαταραχή υγρών και ηλεκτρολυτών(υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, μεταβολική αλκάλωση η οξέωση)
- Διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας
- Κίνδυνος εισρόφησης(σε περίπτωση διαταραχής της συνειδησης) και πνευμονία
- Όξινη βλάβη στα δόντια και το βλεννογόνο του στόματος σε περίπτωση χρονιότητας.
- Ψυχολογικο στρες και μειωμένη ποιότητα ζωής.
Κάνετ τεστ εγκυμοσύνης που είναι αρνητικό και φυσιολογικη εξέταση ούρων . Η εξέταση αίματος έδειξε αυξημένο ασβέστιο με φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες και νεφρική λειτουργία. Ο διακοιλιακός υπέρηχος ήταν φυσιολογικός . Η ενδοσκόπηση εδειξε γαστρίτιδα που μάλλον οφειλόταν σε λήψη ΜΣΑΦ χωρίς όμως έλκος η απόφραξη. Το τεστ του ελικοβακτηριδίου ήταν αρνητικό. Οι βιοψίες από το δωδεκαδάκτυλο ήταν αρνητικές.
Πραγματικά τα επίπεδα του ασβεστίου παραμένουν ανεβασμένα σε επανάληψη της εξέτασης και η παραθορμόνη ήταν ανεβασμένη. Το θέμα συζητήθηκε με τον ενδοκρινολόγο που προγραμμάτησε υπέρηχο παραθυροειδών για έρευνα υπερπαραθυροειδισμού. Έτσι ανακαλύφτηκε ένα αδένωμα παραθυροειδών που κατόπιν το αφαίρεσε χειρουργικά. Τα συμπτώματα υποχώρησαν μετα την εγχείρηση
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου