ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ-ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα μιλήσουμε για μια ασθενή 30 ετών , γυναίκα με δυσκοιλιότητα.
Η Κωνσταντίνα είναι μια νέα γυναίκα που ήρθε στο ιατρείο με σοβαρή δυσκοιλιότητα. Αισθάνεται έντονο φούσκωμα, το τελευταίο διάστημα πήρε βάρος και έχει κράμπες στην κοιλιά.Δοκίμασε να πάρει καθαρτικά χωρίς όμως ανακούφιση. Έτσι προσέρχεται για παραιτέρω βοήθεια.

ΤΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ;.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ

• Ποιά είναι η συχνότητα , η φύση και και η σύσταση των κοπράνων της;
• Εδώ και πόσο καιρό υποφέρει από τα συμπτώματα της;
• Υπάρχει απαφρακτικό πρόβλημα; Έχει δυσκολία στην αποβολή;
• Εχει η ασθενή μας εντονη επιθυμία για κένωση;
• Υπάρχει ασυνήθιστη στάση καθίσματος στη κένωση;
• Χρειάζεται να βάλει δάκτυλο η να πιέσει την κοιλιά για να γίνει η αφόδευση;
• Ζορίζεται για να περάσει τα κόπρανα από τον πρωκτό;
• Υπάρχει παρατεταμένος χρόνος  και ασυνήθιστη προσπάθεια;
• Έχει η ασθενής την αίσθηση της ατελούς κένωσης;
• Υπάρχει περιπρωκτικός πόνος;
• Υπάρχει απώλεια αίματος απο το ορθό;
• Είχε ποτέ στο παρελθόν ενσφήνωση κοπράνων η να έχει λερώσει τα εσώρουχα απο ακράτεια κοπράνων;
• Προβληματίζεται με τις κενώσεις της;

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΠΟΝΟ ΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ

• Ποιος είναι ο χαρακτήρας του πόνου;
• Ποια ειναι η εντόπιση του πόνου;
• Ποια ειναι η αντανάκλαση του πόνου;
• Ποια ειναι η ένταση του πόνου;
• Ποια ειναι η συχνότητα του πόνου;
• Ποιοι παράγοντες τον επιδεινώνουν και ποιοι τον καλυτερεύουν;
• Υπάρχουν συσχετίσεις με τον πόνο;

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΒΑΡΟΣ

• Ποιά είναι η αύξηση του βάρους;
• Σε πόσο χρονικό διάστημα;

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΦΟΥΣΚΩΜΑ

• Εδώ και πόσο καιρό;
• Πότε στη διάρκεια της ημέρας;
• Υπάρχουν επίσης ερυγές;
• Αυξημένη αποβολή αερίων;

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΝΑΥΤΙΑ ΚΑΙ ΤΟΝ ΕΜΕΤΟ

• Έχει η ασθενής ναυτία;
• Κάνει εμετό;
• Είναι ο εμετός κοπρανώδης;
• Έχει σχέση με φαγητό η με την κένωση;

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

• Υπάρχει μυικη αδυναμία;(μυοπάθεια) που υποδηλώνει νόσο Cushing
• Υπάρχουν συμπτώματα υποθυροειδισμού; όπως ατονία λήθαργος; αλωπεκία; μη ανοχή στο κρύο;
• Υπάρχουν εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου του Crohn; όπως έλκη στο στόμα , εξάνθημα, αρθρίτιδα, φλεγμονή στα μάτια;
• Υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα;

ΤΙ ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΤΗΣ;

Η ασθενής περιγράφει οτι εδώ και ένα χρόνο έχει δυσχεσία με μια κένωση την εβδομάδα, τα κόπρανα της είναι σκληρά  μη σχηματισμένα σωστα σαν λουκάνικο κόπρανα.Το προηγούμενο διάστημα είχε 1 κένωση ανα 3ημερο.Δεν υπάρχει αίμα η βλεννα στα κόπρανα, δεν υπάρχει έντονο ζόρισμα στην κένωση και δεν υπάρχει συχνή επιθυμία για κένωση. Επίσης έχει ένα απροσδιόριστο αίσθημα δυσφορίας στην αριστερή κάτω κοιλιά(αριστερό λαγόνιο βόθρο) που δεν ανακουφίζεται με την κένωση.. Τους τελευταίους μήνες παράλληλα έχει ναυτία περιστασιακά και ένα αίσθημα φουσκώματος ειδικά μετά το φαγητό.Η ασθενής μας είχε μερικά επεισόδεια εμέτων. Εχει κακή όρεξη  και αναφέρει ότι παρόλη την κακή της όρεξη έχει πάρει 10 κιλά το τελευταίο 4μηνο.


ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ;

• Υποφέρει από κατάθλιψη;
• Υπάρχει ιστορικό σεξουαλικής κακοποίησης;
• Μπορεί η ασθενής να είναι έγκυος;
• Έχει παιδιά; Ηταν οι γέννες φυσιολογικές η μια τραυματική εμπειρία;
• Εάν η ασθενής ηταν μεγάλη έχει ιστορικό υστερεκτομής;
• Υπάρχει ιστορικό θυροειδικής νόσου;(υποθυροειδισμός;)
• Είναι η ασθενής διαβητική;

ΠΑΙΡΝΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΦΑΡΜΑΚΑ;

• Τι καθαρτικά έχει πάρει;
• Σε ποια δόση;
• Ποιο ήταν το αποτέλεσμα; Μια μακροχρόνια χρήση καθαρτικών μπορεί να προκαλέσει καθαρτικό μεγάκολο , υποκαλιαιμία και melanosis coli. 
• Άλλα φάρμακα που προκαλούν δυσκοιλιότητα;
• Οπιοειδή;
• Αντιχολινεργικά;
• Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά;
• Σίδηρος;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Τρώει η ασθενής φρούτα; λαχανικά;  ψωμί ολικής άλεσης; φυτικές ίνες;
• Ασκείτε καθημερινά; η σε τακτική βάση; η κάνει καθιστική ζωή;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΤΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ;

• Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχέος; σε άτομα ειδικά που είναι κάτω από 50 ετών;
• Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου;

ΤΙ ΑΝΑΦΕΡΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ;

Η ασθενής μας έχει προηγούμενο ιστορικό κατάθλιψης και ημικρανιών. Παίρνει φλουεξετίνη καθημερινά. Το μόνο καθαρτικό που έχει πάρει είναι λακτουλόζη 10ml  μέχρι 3 φορές την ημέρα που δεν έχει όμως αποτέλεσμα μετά από 2 εβδομάδες. Παίρνει παρακεταμόλη και κωδείνη για τον κοιλιακό της πόνο. Μένει με τον σύντροφο της καπνίζει 2 πακέτα την ημέρα και πίνει περιστασιακά αλκοόλ. Δουλεύει σαν διοικητική υπάλληλος σε μια εταιρία και έχει γενικά καθιστική ζωή.
Περιγράφει τη δίαιτα της ότι είναι φτωχή σε φυτικές ίνες με λίγα φρούτα η λαχανικά. Ο θείος της είχε  καρκίνο του παχέος εντέρου στα 58 και η γιαγιά της είχε διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια και δυσκοιλιότητα. Η μητέρα της υποφέρει από υποχονδρίαση και έντονο άγχος.


ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΨΑΧΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

• Υπάρχει χλωμάδα;
• Υπάρχουν εξωεντερικά ευρήματα νόσου Crohn; όπως έλκη στο στόμα; οζώδες ερύθημα; αρθρίτιδα; κόκκινα μάτια;
• Υπάρχουν ευρήματα θυροειδικής νόσου; βρογχοκήλη; αλωπεκία; μειωμένα νευρολογικά αντανακλαστικά;
• Κοιλιακή μάζα στη ψηλάφηση;
• Ουλές στην επισκόπηση;
• Διαταραχή εντερικων ήχων; με αυξημένους η μειωμένους εντερικούς ήχους; σιγή; μεταλλικοί ήχοι;
• Υπάρχουν ουλές , συρίγγια και εξωτερικές αιμορροίδες η ραγάδα; στην επισκόπηση του πρωκτού;
• Υπάρχει αισθητικότητα στην περιπρωκτική περιοχή; μάζα; στένωση απο ουλή; αίμα; κοπρόσταση;
• Αυξημένος η μειωμένος τόνος σφικτήρα; χαλαρά και στην σύσφιξη
• Έλεγχος καθόδου του περινέου;
• Νευρολογική σημειολογία;

ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΧΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;
Η εξέταση έδειξε κοιλιακή διάταση  , ευαισθησία στον αριστερό λαγόνιο βόθρο με ψηλαφητά κόπρανα στο έντερο και αυξημένο εντερικό περισταλτισμό. Έχει φυσιολογικό τόνο στον πρωκτό χωρίς κόπρανα στο ορθό.Υπάρχουν στοιχεία καθόδου του περινέου.Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική.


ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

• Φαρμακευτική δυσκοιλιότητα π.χ από κωδείνη
• Παράγοντες από τρόπο ζωής π.χ δίαιτα φτωχή σε φυτικές ίνες
• Απουσία άσκησης
• Εγκυμοσύνη
• Κινητικές διαταραχές όπως δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης
• Μηχανικά προβλήματα όπως στένωση που προκαλεί μερική απόφραξη
• Μεταβολικά αίτια όπως υπερασβεστιαμία.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ;

• Μειωμένη λήψη υγρών και φυτικών ινών;
• Ακινησία η μειωμένη κίνιση;
• Εγκυμοσύνη;
• Μεγάλη ηλικία;
• Φάρμακα: οπιοειδή; αντιχολινεργικά; σίδηρος;
• Κινητικές διαταραχές; όπως ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης , ευερέθιστο έντερο με στοιχείο δυσκοιλιότητας(IBS-C)
• Μηχανική απόφραξη από:κήλη; όγκο; ίνωση; (π.χ νόσος Crohn) πυελική μάζα(ινοειδές)
• Ορθοπρωκτικός πόνος από:  ραγάδα; έλκος ορθού η θρομμωμένη αιμμοροίδα
• Στένωση ορθοπρωκτού; πρόπτωση βλεννογόνου; ορθοκήλη; κάθοδος περινέου; 
• Μεταβολική διαταραχή ;όπως υπερασβεστιαιμία και υποκαλιαιμία
• Ενδοκρινολογική νόσος όπως υποθυροειδισμός 
• Βλάβη στη σπονδυλική στήλη όπως πολλαπλή σκλήρυνση η μετάσταση στη σπονδυλική στήλη.
• Νόσος κεντρικού νευρικού συστήματος π.χ Parkinso
• Απουσία εντερικών νεύρων σε περίπτωση απουσίας γαγγλίων(Hirschprung, Chagas)
• Βλάβη νεύρων πυελικού εδάφους; π.χ τραύμα η αυτοάνομη νευροπάθεια;
• Έντονο stress εάν υπάρχει τραύμα η βλάβη σε περίπτωση υπεραντίδρασης του συμπαθητικού.

ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

Η ασθενής είναι νέα , δεν υπάρχουν επικίνδυνα συμπτώματα όπως

• απώλεια βάρους;
• τεινεσμός;
• αιμορραγία ορθού;

ΟΥΡΩΝ

• βήτα -HCG(χοριακή γοναδοτροπίνη)(τεστ εγκυμοσύνης)

ΑΙΜΑΤΟΣ

• γενική αίματος για αναιμία
• ηλεκτρολύτες για υποκαλιαμία
• ασβέστιο και λευκωματίνη για υπερασβεστιαιμία
• έλεγχο θυροειδούς(TSH και ελεύθερη Τ4) για υποθυροειδισμό.
• CRP που μπορεί να είναι αυξημένη σε φλεγμονώδεις καταστάσεις.

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΟΘΟΥΝ;

• Αποφυγή φαρμάκων που προκαλούν δυσκοιλιότητα. Αντικατάσταση της κωδείνης με μη κωδεινούχα αναλγητικά
• Σύσταση για πρόσληψη φυτικών ινών με περισσότερα φρούτα, λαχανικά και ψωμί ολικής άλεσης
• Επαρκής πρόσληψη υγρών τουλάχιστον 8 ποτήρια νερού την ημέρα.
• Τακτική άσκηση τουλάχιστον 20 λεπτά 3 φορές την εβδομάδα
• Περιορισμός συναισθηματικού και ψυχολογικού άγχους. 
• Επανεκπαίδευση και εξάσκηση του εντέρου. Αποφυγή παρατεταμένης στάσης στην τουαλέτα, αποφυγή έντονης προσπάθειας,
• Να μην αγνοούμε την επιθυμία γιε κένωση
• Καλό είναι να έχουμε μια σταθερή ώρα για κένωση.
• Φαρμακευτική αγωγή μόνο σε περίπτωση που τα παραπάνω μέτρα αποτυγχάνουν και για λίγο χρονικό διάστημα.

ΤΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΕΧΟΥΜΕ;

• Διόρθωση ηλεκτρολυτών διαταραχών
• Διόρθωση θυροειδικής νόσου
• Καθαρτικό διάλυμα ανάλογα με την αιτία η ακόμη και συνδυασμός.

ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Η Κωνσταντίνα προσήλθε στο ιατρείο 1 μήνα αργότερα.Άλλαξε τη δίαιτα της αυξάνοντας την ποσότητα των φυτικών ινών και την ποσότητα των υγρών και ξεκίνησε να πηγαίνει στη δουλειά της με ποδήλατο. Σταμάτησε να παίρνει κωδείνη και αντικατέστησε με απλή παρακεταμόλη αλλά με μερική βελτίωση του κοιλιακού άλγους. Επίσης πήρε μακρογόλη 2 φακελάκια την ημέρα και σέννα  τις τελευταίες 3 εβδομάδες χωρίς όμως βελτίωση των κενώσεων. Οι κενώσεις είναι μαλακότερες και μερικές φορές υδαρείς αλλά η συχνότερα είναι ακόμη μια φορά την εβδομάδα και συνεχίζει να έχει κοιλιακή διάταση.
Δεν είναι έγκυος και οι αιματολογικές της εξετάσεις είναι φυσιολογικές με φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες, ασβέστιο και θυροειδικές εξετάσεις.


ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΕΚΕΙΝΕΣ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΚΟΜΗ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

• Εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση και λήψη ιστοτεμαχίων απο τον βλεννογόνο σε ασθενείς που είναι κάτω από 50  και δεν έχει επικίνδυνα συμπτώματα.
• Κολονοσκόπηση σε ασθενείς που είναι πάνω από 50 η υπάρχουν επικίνδυνα συμπτώματα.
• Μια απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να δείξει κόπρανα μαζεμένα σε ένα σημείο η να ανακαλύψει μεγάκολο η μεγαορθό η να αναδείξει απόφραξη του λετού η του παχέος εντέρου.
• Διάβαση παχέος εντέρου με ακτινοσκιερά σφαιρίδια και ακτιογραφίες που γίνονται την 3η και 5η μέρα μετα την κατάποση. Είναι χρήσιμη διάγνωση για να διαχωριστεί η δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης απο την δυσκοιλιότητα με φυδιολογική διάβαση.
• Μανομετρία ορθοπρωκτού: μετράει τις πιέσεις στο ορθό και τον πρωκτό
• Αφοδογραμμα : για να ανακαλυψει διαταραχές αφόδευσης
• Βιοψία σε όλο το πάχος του ορθού: σε περίπτωση που η μανομετρία αναδείξει αναστολή χάλασης έξω σφικτήρα.
• Μαγνητική τομογραφία της περιοχής και της σπονδυλικής στήλης για ανάδειξη ανατομικών βλαβών.

ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

 Η απλή ακτινογραφία κοιλίας που έγινε αποκάλυψε παραμονή μεγάλη κατακράτηση κοπράνων στο παχύ έντερο χωρίς στοιχεία απόφραξης. Η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση και η λήψη ιστοτεμαχίων είναι φυσιολογικές. Η μανομετρία  ορθού ηταν φυσιολογική.Το αφοδογραμμα ήταν φυσιολογικό και δεν υπήρχε κάθοδος του πυελικού εδάφους. Αποδείκτηκε ότι είχε δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης.Είχε επίσης αδυναμία διάνοιξης πρωκτικού σωλήνα χωρίς να έχει συνεχή επιθυμία για κένωση.


ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ;

• καθαρτικό διάλυμα 1-3 φακελάκια για να καθαρίσει το έντερο
• Ωσμωτικά καθαρτικά σε μεγάλες δόσεις 2 φακελάκια 2 φορές την ημέρα
• Διεγερτικά καθαρτικά μόνοσε περιόδους κρίσεις περιστασιακά και όχι καθημερινά για μεγάλο διάστημα
• αντιμετώπιση του άγχους
• βιοανάδραση
• χειρουργική εκτίμηση για έκχυση τοξίνης Botulium.